Лиманський міський суд Донецької області

Краснолиманський міський суд Донецької області

Заявника* ___________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

_____________________________________________________________________

(місце проживання чи перебування)

_____________________________________________________________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків, за його наявності або

номер і серія паспорта для фізичних осіб - громадян України

____________________________________________

(номери засобів зв’язку, адреса електронної пошти)

____________________________________________

Заінтересована особа 1** :

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові кривдника)

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(місце проживання чи перебування)

____________________________________________________________________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків, за його наявності або

номер і серія паспорта для фізичних осіб - громадян України

____________________________________________

(номери засобів зв’язку, адреса електронної пошти)

____________________________________________

Заінтересована особа 2**:

Лиманська міська ради Донецької області,

адреса: вул. Незалежності, 46, м. Лиман,

Донецька область, 84406,

Заява

про видачу обмежувального припису

З ___.___.____ року по ___.___.____ року я та ____________ перебували у зареєстрованому шлюбі (проживали разом однією родиною) за адресою: .__________, ______________. Втім, під час спільного проживання з __________ (ПІБ кривдника) останній постійно завдавав мені тілесних ушкоджень, принижував мене, внаслідок чого я декілька разів викликала поліцію, що фіксувала вказані обставини.

Постійні побиття з боку _________ (ПІБ кривдника) стали підставою розриву наших відносин, втім ____________ все одно не залишає мене у спокої, завдає психологічне насильство: весь час мене переслідує мене на вуліці, інших громадських місцях і заходах. Кривдник постійно пише мені смс-повідомлення, в яких містяться погрози. Роздруківка переписки додається.

На мої заяви від «__» _________ 20__ року до поліції, відносно________ складено два протоколи про адміністративне правопорушення за статею 173-2 КУпАП. За домашне насильство Постановами Краснолиманскьго міського суду Донецької області від _____ ___ року кривдник притягувався до адмінінстративногї відповідальності.

Згідно з вимогами п.3, 6, 7, 8 ч.1, ст.1 цього Закону домашнє насильство – діяння (дії або бездіяльність) фізичного, сексуального, психологічного або економічного насильства, що вчиняються в сім’ї чи в межах місця проживання або між родичами, або між колишнім чи теперішнім подружжям, або між іншими особами, які спільно проживають (проживали) однією сімєю, але не перебувають (не перебували) у родинних відносинах чи у шлюбі між собою, незалежно від того, чи проживає (проживала) особа яка вчинила домашнє насильство, у тому самому місці, що й постраждала особа, а також погрози вчинення таких діянь. Особа, яка постраждала від домашнього насильства - особа, яка зазнала домашнього насильства у будь-якій формі. Кривдник - особа, яка вчинила домашнє насильство у будь-якій формі

Таким чином, вважаю що я є особою, яка зазнала домашнього насильства.

Відповідно до ст. 350-2 ЦПК України заява про видачу обмежувального припису може бути подана особою, яка постраждала від домашнього насильства або її представником у випадках визначених Законом України «Про запобігання та протидію домашньому насильству».

Частинами 2 і 3 статті 3 Закону України «Про запобігання та протидію домашньому насильству» визначено перелік осіб на яких поширюється законодавство про запобігання та протидію домашньому насильству незалежно від факту спільного проживання, серед яких – подружжя, батьки (мати, батько) і дитина (діти). Дія законодавства про запобігання та протидію домашньому насильству поширюється також на інших родичів, інших осіб, які пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки, за умови спільного проживання, а також на суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству.

Частинами 2, 3, 4 статті 26 Закону України «Про запобігання та протидію домашньому насильству», визначено, що обмежувальним приписом визначаються один чи декілька таких заходів тимчасового обмеження прав кривдника або покладення на нього обов’язків:

1) заборона перебувати в місці спільного проживання (перебування) з постраждалою особою;

2) усунення перешкод у користуванні майном, що є об’єктом права спільної сумісної власності або особистою приватною власністю постраждалої особи;

3) обмеження спілкування з постраждалою дитиною;

4) заборона наближатися на визначену відстань до місця проживання (перебування), навчання, роботи, інших місць частого відвідування постраждалою особою;

5) заборона особисто і через третіх осіб розшукувати постраждалу особу, якщо вона за власним бажанням перебуває у місці, невідомому кривднику, переслідувати її та в будь-який спосіб спілкуватися з нею;

6) заборона вести листування, телефонні переговори з постраждалою особою або контактувати з нею через інші засоби зв’язку особисто і через третіх осіб.

Рішення про видачу обмежувального припису або про відмову у видачі обмежувального припису приймається на підставі оцінки ризиків.

Обмежувальний припис видається на строк від одного до шести місяців.

Вважаю, що з метою запобігання ризиків повторного вчинення насильства у сім`ї, які носять систематичний характер, слід видати обмежувальний припис стосовно _____ , яким визначити ряд заходів тимчасового обмеження його прав у виді: заборони наближення до мого місця проживання і роботи а також заборони кривднику вести зі мною листування, телефонні переговори або контактувати зі мною через інші засоби зв'язку особисто і через третіх осіб строком на три місяці.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 350-1 ЦПК України, Законом України «Про запобіганню та протидію домашньому насильству,

Прошу:

Видати обмежувальний припис стосовно __________ (ПІБ кривдника), що мешкає за адресою: м.__________, вулиця____________, буд. ___, на строк 3 (три) місяці, яким визначити наступні тимчасові обмеження його прав відносно____________( ПІБ потерпілого) а саме:

-заборонити наближення на 100 м до місця проживання __________(ПІБ заяника): м.______, вулиця_____,буд.___,); до місця роботи (ПІБ заяника): м._____, вул. ___ ,№ __);

- заборонити ________ (ПІБ кривдника) вести листування, телефонні переговори з ________ (ПІП потерпілого, заявника) або контактувати з нею через інші засоби зв'язку особисто і через третіх осіб;

Додатки (за наявності):

1) копії заяв до поліції стосовно неправомірних дій заінтересованої особи;

2) копії протоколів про притягнення заінтересованої особи до адміністративної відповідальності / постанов про притягнення до адміністративної відповідальності/ термінового заборонного припису кривдника;

3) роздруківка переписки заявника та заінтересованої особи;

4) копії висновку СМЕ стосовно тілесних ушкоджень заявника;

5) копія свідоцтва про шлюб заявника та заінтересованої особи;

6) копія рішення суду про розірвання шлюбу між заявником та заінтересованою особою/копія свідоцтва про розірвання шлюбу, виданого органами РАЦС;

7) копія паспорту та ІПН заявника;

8) копія паспорту та ІПН заінтересованої особи.

_____________________ ______________________

(Дата) (Підпис)

* Згідно статті 350² ЦПК України заява про видачу обмежувального припису може бути подана:

1) особою, яка постраждала від домашнього насильства, або її представником - у випадках, визначених Законом України "Про запобігання та протидію домашньому насильству";

2) особою, яка постраждала від насильства за ознакою статі, або її представником - у випадках, визначених Законом України "Про забезпечення рівних прав та можливостей жінок і чоловіків";

3) батьками та іншими законними представниками дитини, родичами дитини (баба, дід, повнолітні брат, сестра), мачухою або вітчимом дитини, а також органом опіки та піклування в інтересах дитини, яка постраждала від домашнього насильства, - у випадках, визначених Законом України "Про запобігання та протидію домашньому насильству", або постраждала від насильства за ознакою статі, - у випадках, визначених Законом України "Про забезпечення рівних прав та можливостей жінок і чоловіків";

4) опікуном, органом опіки та піклування в інтересах недієздатної особи, яка постраждала від домашнього насильства, - у випадках, визначених Законом України "Про запобігання та протидію домашньому насильству", або постраждала від насильства за ознакою статі, - у випадках, визначених Законом України "Про забезпечення рівних прав та можливостей жінок і чоловіків".

** Заінтересованими особами у справах про видачу обмежувального припису відповідно до статті3503 ЦПК України є особи, стосовно яких подано заяву про видачу обмежувального припису.

Заінтересованими особами також можуть бути інші фізичні особи, прав та інтересів яких стосується заява про видачу обмежувального припису, а також органи державної влади та органи місцевого самоврядування у межах їх компетенції.

Заява про видачу обмежувального припису